《Complementary Therapies in Medicine》：A systematic review and meta-analysis of acupuncture's impact on hemiplegic gait recovery after stroke
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本文通過系統評價和薈萃分析，評估針刺對中風后偏癱步態的療效與安全性。納入 21 項隨機對照試驗（RCTs），發現針刺聯合康復治療（RT）可改善步態參數，如步幅、步長、cadence、步行速度等，但研究存在方法學局限，仍需高質量研究驗證。
1. 引言
中風是全球導致殘疾的主要原因之一，常引發偏癱，致使患者出現偏癱步態。研究顯示，60% - 80% 的中風幸存者存在行走功能障礙，即便能獨立行走，其步態效率和速度也低于健康成年人。偏癱步態不僅降低患者的活動能力，還增加跌倒、關節畸形等風險，嚴重影響生活質量。因此，改善偏癱步態成為中風后康復治療的關鍵。
隨著步態分析技術的發展，對偏癱步態參數的研究愈發深入。偏癱步態在步長、cadence（每分鐘步數）、下肢關節活動范圍（ROM）等參數上存在明顯異常。例如，患側肢體步長縮短，cadence 降低，導致整體步行速度減慢；患側下肢髖關節、膝關節和踝關節的 ROM 顯著減小，使行走模式低效且費力，增加了行走所需能量，給患者日�；顒訋順O大挑戰。
目前，偏癱步態的治療方法包括物理治療、藥物干預和手術治療等。物理治療通過強化肌肉力量、改善關節活動度和重新訓練神經系統來促進運動模式的優化，但耗時耗力，且效果受神經損傷程度的限制；藥物治療如使用肌肉松弛劑可緩解痙攣，但無法從根本上解決異常步態問題，還可能產生副作用；手術治療通常用于嚴重病例，且存在一定風險。這些傳統治療方法的局限性凸顯了尋求替代或補充療法的重要性。
針刺作為一種傳統中醫技術，在中國用于治療中風歷史悠久。它通過將細針插入人體特定穴位，以恢復身體平衡、促進康復，主要分為手動針刺（MA）和電針（EA）兩種類型。然而，現代研究對于針刺在中風后運動康復中的療效尚無定論。以往研究多依賴功能量表（如 Fugl - Meyer Assessment（FMA）、Berg Balance Scale（BBS）、Modified Ashworth Scale（MAS）等）評估治療效果，由于不同量表測量的運動功能方面不同，導致研究結果存在差異。因此，通過步態參數（如步長、步態速度、關節角度等）評估針刺對偏癱步態的影響，可為臨床實踐提供更直接、精確的證據。
2. 目的
基于步態分析系統測量的定量步態參數，評估針刺對中風后運動康復的有效性和安全性。
3. 材料和方法
本系統評價和薈萃分析遵循系統評價和薈萃分析的首選報告項目（PRISMA）指南進行，并在 PROSPERO（ID：CRD42022384348）注冊研究方案。
- 數據來源和檢索策略：檢索了 PubMed、Embase、Cochrane Library 等 9 個數據庫自建庫至 2024 年 1 月的相關文章。檢索詞包括（Acupuncture或 Acupuncture therapy或 Acupuncture points或 Acupuncture treatment或 electroacupuncture*）AND（Stroke或 Hemiplegia或 cerebrovascular accident*）AND（Gait或 Gait analysis或 Gait analyses*）AND（Randomized Controlled Trials*），并根據各數據庫特點調整檢索策略。同時，檢查所有相關文章（包括綜述）的參考文獻，以獲取已發表和未發表的試驗。
- 納入標準：納入評估針刺治療亞急性和慢性中風后偏癱的隨機對照試驗（RCTs）。參與者為首次中風發作的亞急性（發病后 1 周 - 6 個月）或慢性期（發病后 6 個月以上）偏癱患者，不限年齡和性別，缺血性和出血性中風患者均納入。觀察組接受各種形式的 MA 或 EA（包括體針、頭針、皮內針和腹針）聯合常規康復治療（RT）、生物反饋療法（BT）或功能性電刺激（FES）；對照組接受與觀察組相同的伴隨療法。主要結局指標包括步態時空參數（步長、步幅、步寬、步行速度、cadence、步態周期等）和下肢運動學參數（髖、膝、踝關節峰值屈伸角度和矢狀面 ROM）；次要結局指標為針刺相關的不良反應。
- 排除標準：排除意見、病例報告、病例系列、會議論文、社論、摘要和交叉試驗，以及涉及非傳統針刺方法（如干針、穴位按壓、激光針刺或穴位電刺激）的試驗。
- 數據提取和管理：由兩名作者（ZS 和 HS）從納入研究中提取數據并錄入數據庫，如有分歧，通過共識（KY）解決。提取的數據包括發表信息、參與者特征、針刺方案、對照干預、結局指標、依從性和不良反應等。
- 質量評估：由相同評估者（ZS 和 HS）使用 Cochrane 偏倚風險工具和改良 Jadad 量表獨立評估偏倚風險（ROB）和研究質量，如有差異，咨詢第三位評估者（JZ）。Cochrane 偏倚風險工具從七個領域評估研究，每個領域分為 “低偏倚風險”“不清楚偏倚風險” 或 “高偏倚風險”；改良 Jadad 量表根據隨機化、盲法和退出情況等標準評分，范圍為 1 - 5 分，分數越高表示研究質量越好。
- 針刺方案評估：根據針刺臨床試驗干預報告標準（STRICTA）指南評估針刺治療方案，該清單涵蓋針刺原理、針刺操作、治療方案、治療的其他組成部分、對照干預和從業者背景等內容。
- 統計分析：使用 Cochrane Review Manager 軟件（RevMan 5.4.1）進行薈萃分析。當連續結局測量相似且步態參數單位相同時，呈現合并均數差（MD）和 95% 置信區間（CI）。薈萃分析比較針刺聯合 RT 與單獨 RT 的效果。對于多臂試驗，分析針刺組和相應對照組的數據。使用 I2 統計量評估統計異質性，I2 值≤50% 表示無明顯異質性，>50% 表示存在實質性異質性。I2 值≤50% 時采用固定效應模型進行薈萃分析，否則采用隨機效應模型。
4. 結果
- 研究描述：初始檢索到 1174 項研究，去除重復和不符合要求的記錄后，最終納入 21 項研究。這些研究均來自中國，發表于 2010 - 2023 年，采用平行設計，樣本量為 21 - 140 例，共涉及 1463 例亞急性和慢性中風后偏癱患者（觀察組 734 例，對照組 729 例）。其中 19 項研究為中文發表，2 項為英文發表。
- 干預措施描述：所有干預組均將針刺與 RT 相結合，針刺類型包括 MA、EA 和皮內針（IA）。針刺穴位選擇多樣，常用的體穴有足三里（ST36）、陽陵泉（GB34）等，常用的頭穴有百會（GV20）、太陽（EX - HN5）等。針刺治療療程為 4 - 12 周，部分研究觀察了單次針刺治療的即時效果。干預組的聯合 RT 包括常規 RT（如力量訓練、拉伸、平衡訓練和負重訓練等）以及 BT、FES、重復經顱磁刺激（rTMS）和神經肌肉電刺激（NMES）等；對照組采用與觀察組相同的伴隨 RT 方法。
- 結局指標描述：納入研究評估了步態參數，包括時空參數和運動學參數，或兩者皆有。時空參數涵蓋步長、步幅、cadence、步行速度等；運動學參數測量患側下肢關節的矢狀面 ROM，如髖、膝、踝關節的峰值屈伸角度和全 ROM。不同研究使用的步態分析系統有所不同。
- 質量評估：納入研究的偏倚風險主要與分配隱藏和參與者及人員的盲法有關。多數研究在分配隱藏方面存在不足，由于針刺的侵入性，難以實現盲法。多數研究隨機序列生成充分，除兩項研究外，其他研究選擇偏倚風險較低；四項研究報告偏倚風險較低，其余研究不清楚。所有研究均為 RCTs，但部分研究未描述隨機化方法，且均未采用假針刺對照，導致參與者無法對干預措施設盲，不過有六項研究確保了評估者的盲法。五項研究報告了退出或脫落情況，八項研究的改良 Jadad 評分達到 3 分或以上。
- 步態時空參數
- 步長和步幅：對 13 項研究的薈萃分析顯示，針刺聯合 RT 組治療后的步長和步幅顯著長于 RT 組（MD = 7.79，95% CI：5.62 - 9.96，Z = 7.03，P < 0.00001，I2 = 72%）。
- Cadence：15 項研究的薈萃分析表明，針刺聯合 RT 組治療后的 cadence 顯著高于 RT 組（MD = 10.43，95% CI：6.22 - 14.65，Z = 4.85，P < 0.00001，I2 = 95%）。
- 步行速度：18 項研究的結果顯示，針刺聯合 RT 組治療后的步行速度顯著快于 RT 組（MD = 12.27，95% CI：9.22 - 15.31，Z = 7.90，P < 0.00001，I2 = 91%）。
- 步寬：八項研究的薈萃分析表明，兩組步寬無顯著差異（MD = -2.38，95% CI： - 4.86 - - 0.10，Z = 1.88，P = 0.06，I2 = 97%）。
- 站立、擺動和雙支撐相：七項研究的匯總數據顯示，針刺聯合 RT 組與 RT 組在患側站立相比例上無顯著差異（MD = -0.54，95% CI： - 3.52 - 2.45，Z = 0.35，P = 0.73，I2 = 96%）；六項研究的薈萃分析結果表明，患側擺動相比例無顯著變化（MD = 3.5，95% CI：1.65 - 5.34，Z = 3.72，P = 0.0002，I2 = 76%）；四項研究的數據顯示，針刺顯著降低了雙支撐相比例（MD = -7.16，95% CI： - 9.08 - - 5.25，Z = 7.33，P < 0.00001，I2 = 0%）。
- 步態周期時間：四項研究的薈萃分析發現，針刺聯合 RT 組治療后的步態周期時間短于 RT 組（MD = -0.61，95% CI： - 0.96 - - 0.26，Z = 3.44，P = 0.0006，I2 = 98%）。
- 步態運動學參數
- 髖關節矢狀面運動學：四項研究的薈萃分析表明，針刺聯合 RT 增加了髖關節峰值屈曲角度（MD = 2.71，95% CI：0.94 - 4.49，Z = 2.99，P = 0.003，I2 = 82%）；三項研究顯示，髖關節全 ROM 也顯著增加（MD = 4.51，95% CI：2.72 - 6.30，Z = 4.94，P < 0.00001，I2 = 24%）；但髖關節峰值伸展角度無顯著改善（MD = -1.40，95% CI： - 5.10 - 2.29，Z = 0.74，P = 0.46，I2 = 95%）。
- 膝關節矢狀面運動學：針刺對膝關節峰值屈伸角度無顯著影響。薈萃分析顯示，針刺聯合 RT 在增加膝關節峰值屈曲（MD = 3.61，95% CI： - 0.31 - 7.53，Z = 1.80，P = 0.07，I2 = 93%）和伸展（MD = -0.04，95% CI： - 1.97 - 1.88，Z = 0.04，P = 0.97，I2 = 90%）角度方面與 RT 相比無更多益處；然而，三項研究表明，針刺增加了膝關節全 ROM（MD = 7.59，95% CI：5.78 - 9.40，Z = 8.21，P < 0.00001，I2 = 0%）。
- 踝關節矢狀面運動學：兩項研究的薈萃分析表明，針刺聯合 RT 增加了踝關節峰值跖屈角度（MD = 2.08，95% CI：1.11 - 3.06，Z = 4.19，P < 0.0001，I2 = 0%）；三項研究顯示，踝關節全 ROM 也顯著增加（MD = 2.19，95% CI：0.90 - 3.49，Z = 3.32，P = 0.0009，I2 = 0%）；但四項研究表明，針刺對踝關節峰值背屈角度無顯著改善（MD = 1.40，95% CI： - 0.77 - 3.56，Z = 1.27，P = 0.21，I2 = 92%）。
- 針刺治療報告標準：所有 21 項研究均報告了針刺原理、治療方案和對照干預，但在針刺細節（如針數、針刺深度、期望反應和針型等）方面未充分描述，不符合 STRICTA 標準。所有研究報告了應用穴位，但部分研究未明確穴位使用側別，部分研究未采用固定穴位方案。多數研究采用不同類型的 RT 作為聯合干預措施，但部分研究未提及治療設置和背景（如患者體位指導等），部分研究未給出從業者背景。
- 不良反應：21 項研究中，僅兩項研究報告無針刺相關不良反應，其余 19 項研究未提及，因此無法全面評估針刺治療偏癱步態的安全性。
5. 討論
- 結果總結：本研究首次通過評估步態參數的變化，對針刺治療中風后步態障礙的療效進行了薈萃分析。共納入 21 項試驗，結果表明針刺可有效改善亞急性和慢性中風患者的偏癱步態模式，提高步長、步幅、cadence、步行速度、髖關節峰值屈曲角度、膝關節全 ROM 和踝關節峰值跖屈角度，同時減少雙支撐相比例和步態周期時間，提示針刺在偏癱運動功能康復中具有臨床價值。
- 與類似研究的比較：以往關于針刺治療中風后運動功能康復的綜述多依賴功能量表評估療效，存在主觀性強、重復性低、不能直接反映行走能力、數據合成結果矛盾等問題。本綜述聚焦于基于機器的步態分析系統測量的客觀定量步態參數，具有減少評估偏倚、直接反映行走功能、便于綜合評估針刺療效、可能檢測到功能量表無法發現的細微變化等優勢。
- 針刺對偏癱步態的影響：行走是一個涉及神經肌肉骨骼系統復雜控制的過程，中風患者的行走功能障礙主要源于運動控制機制的改變，如痙攣和麻痹。肌肉無力和痙攣是偏癱步態的關鍵因素，中風患者與健康人相比，與行走能力相關的肌肉協同作用或模塊減少，導致步態參數異常。本研究結果表明，針刺可改善亞急性和慢性中風患者的行走能力，對部分步態時空參數和運動學參數有積極影響。針刺可能通過整體調節改善偏癱步態模式，而非針對單一參數。針刺對部分步態參數無顯著影響，可能與研究的異質性（如參與者基線條件不同）有關。針刺雖對膝關節屈伸角度無積極影響，但可增加膝關節全 ROM，可能是因為全 ROM 是屈伸角度之和，使效果更明顯，即使細微改善也可能具有臨床意義。針刺改善偏癱步態的機制可能包括促進皮質脊髓束（CST）神經重塑、改善腦血液循環、增強肌肉力量和降低痙攣以改善肌肉功能。
- 證據質量：部分納入研究的方法學質量不足，存在較高偏倚風險。由于針刺的侵入性，難以對從業者和接受者設盲，且分配隱藏不足的研究可能存在選擇和報告偏倚，夸大干預效果。部分薈萃分析的 I2 值較高，反映出研究間存在較大變異性，可能影響薈萃分析結果的有效性和可靠性。多數研究未報告不良反應，可能導致報告偏倚，高估治療效果，未來研究應全面報告不良反應。
- 局限性：本綜述存在一些局限性。納入研究存在多種混雜因素，如中風類型、病變部位和嚴重程度等，導致研究異質性較高；所有研究均在中國進行，可能存在地區和種族偏倚，限制了研究結果的普遍性；多數試驗僅關注步態時空和運動學參數，缺乏對動力學和肌電圖參數的評估和報告；沒有研究采用假針刺對照，無法控制安慰劑效應，難以準確評估針刺的真實療效。未來研究應納入更多樣化的人群，采用假針刺對照設計，嚴格控制混雜因素，以提高研究
