《Child Abuse & Neglect》：Ophthalmic ultrasonography can identify retinal injury associated with abusive head trauma more quickly and accurately than other neuroimaging modalities
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為解決虐待性頭部創傷（AHT）相關視網膜損傷常被漏診的問題，研究人員開展了對比眼科超聲（OUS）、頭部 CT 和腦部 MRI 檢測視網膜病變能力的研究。結果顯示，OUS 比其他神經影像學檢查更準確、快速。這有助于減少 AHT 漏診，意義重大。
在兒童健康領域，虐待性頭部創傷（Abusive Head Trauma，AHT）是一個不容忽視的嚴峻問題。在美國，AHT 是導致兒童虐待死亡的首要原因，每一例 AHT 死亡預估會造成 570 萬美元的損失 。AHT 通常由反復的加速 - 減速力引起，有時還伴隨著頭部的鈍性撞擊，這不僅會導致廣泛的腦損傷，還常常引發視網膜出血（Retinal Hemorrhages，RH）。在嬰兒群體中，視網膜出血對于早期區分 AHT 和意外頭部創傷起著關鍵作用。研究表明，AHT 案例中視網膜出血的發生率和嚴重程度都顯著高于非虐待性頭部創傷（non - Abusive Head Trauma，nAHT），當出現視網膜出血時，存在虐待的可能性極高。
然而，目前在診斷過程中存在諸多難題。雖然散瞳眼底檢查是視網膜評估的金標準，能夠在 80% 的 AHT 受害者中識別出視網膜病變，但實際操作中困難重重。由于資源稀缺、AHT 的漏診、患兒受傷嚴重程度以及醫生擔心散瞳會影響瞳孔對光反應從而干擾臨床決策等因素，散瞳眼底檢查常常被延遲進行。而且，至少有三分之一的輕度 AHT 病例在首次送往急診科時未能被識別出來。因此，急需一種能夠快速且準確識別與 AHT 相關視網膜病變的方法，這不僅可以減少 AHT 漏診病例的數量，還能及時對患兒進行干預治療，挽救生命、改善預后。
為了解決這些問題，來自美國兒童國家醫療中心（Children's National Medical Center，CNMC）和約翰霍普金斯兒童醫院（Johns Hopkins Children's Hospital）的研究人員開展了一項前瞻性觀察隊列研究。研究成果發表在《Child Abuse》雜志上。
研究人員對 2013 年 1 月至 2014 年 7 月期間在 CNMC 兒科重癥監護病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU），以及 2015 年 1 月至 2020 年 1 月期間在約翰霍普金斯兒童醫院 PICU 收治的、經神經影像學確診為疑似創傷性腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI）的 0 - 4 歲兒童進行研究。所有患者均接受了床邊眼科超聲檢查（Ophthalmic Ultrasonography，OUS），同時進行散瞳眼底檢查、尸檢或兩者都做，還按照各機構的 TBI 診療方案進行了頭部 CT 和腦部 MRI 檢查。
研究結果如下：
- 患者基本信息：共納入 50 名患者，其中男性 37 名，女性 13 名，平均年齡 4 個月（四分位數間距：2 - 14 個月） 。15 名患者來自 CNMC，35 名來自約翰霍普金斯兒童醫院，最終 35 名被診斷為 AHT，15 名被診斷為 nAHT。nAHT 患者的受傷原因包括高處墜落、跌落、車禍和被狗襲擊等，研究過程中有 8 名患者死亡。
- 檢查時間對比：OUS 在患者入院后 3 小時內（標準差 ±2）完成，頭部 CT 在 3.2 小時（±4.2）內完成，腦部 MRI 在 56 小時（±75）內完成，眼底檢查在 65 小時（±56）內完成 。由此可見，OUS 在檢查時間上具有明顯優勢。
- 檢測視網膜病變的效能對比：散瞳眼底檢查結果顯示，24 名患者雙側視網膜出血，2 名單側視網膜出血，24 名無視網膜病變。與眼底檢查相比，頭部 CT 識別視網膜病變的靈敏度為 35%（置信區間：15 - 61），特異性為 100%（置信區間：81 - 100）；T2 加權 MRI 的靈敏度為 44%（置信區間：22 - 69），特異性為 100%（置信區間：37 - 77）；MRI 磁敏感加權成像的靈敏度為 62%（置信區間：36 - 84），特異性為 85%（置信區間：61 - 96）；而 OUS 的靈敏度高達 96%（置信區間：80 - 99.8），特異性為 100%（置信區間：84 - 100） 。這表明 OUS 在檢測視網膜病變方面，準確性明顯高于頭部 CT 和腦部 MRI。
研究結論和討論部分指出，在 2 歲以下兒童中，80% 的頭部創傷死亡是由 AHT 導致的。AHT 患兒與因機動車事故遭受 nAHT 的患兒相比，受傷更嚴重，死亡率更高，住院時間更長。而本研究數據顯示，AHT 組的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score，GCS）中位數為 8（四分位數間距：3 - 14），nAHT 組的 GCS 中位數與之不同，進一步證實了上述結論。OUS 有望成為一種無輻射、非侵入性的工具，在散瞳眼底檢查延遲或無法進行時，幫助識別與 AHT 相關的視網膜損傷。這對于早期診斷 AHT、及時采取干預措施具有重要意義，能夠極大地改善患兒的預后，降低 AHT 帶來的嚴重后果。
在研究方法方面，研究人員采用了多中心前瞻性觀察隊列研究方法，收集了兩個醫療機構的患者樣本。通過對患者進行多種檢查，包括床邊 OUS 檢查、散瞳眼底檢查、頭部 CT 和腦部 MRI 檢查，獲取數據并進行對比分析，從而得出不同檢查方式在檢測視網膜病變方面的性能差異。
綜上所述，該研究為臨床診斷 AHT 相關視網膜損傷提供了新的思路和方法，OUS 的應用前景廣闊，有望在未來兒童虐待診斷和治療中發揮重要作用，幫助醫生更及時、準確地判斷病情，為患兒的健康保駕護航。
