《Malaria Journal》：Urban malaria in sub-Saharan Africa: a scoping review of epidemiologic studies
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這篇綜述聚焦撒哈拉以南非洲地區城市瘧疾，梳理其流行病學情況，發現感染率高且存在區域差異。社會人口學、社會經濟因素、旅行史、蚊帳（ITN）使用等與感染相關，控制需綜合環境管理、改善診療等措施。
背景
瘧疾通常被認為是主要影響農村貧困人口的疾病，但幾個世紀以來，它在城市地區也備受關注。世界衛生組織（WHO）2022 年全球城市瘧疾應對框架指出，到 2050 年，全球近十分之七的人將生活在城市和其他城市環境中，主要集中在亞洲和非洲。盡管城市化能帶來諸多益處，但快速且無規劃的城市化會為包括瘧疾在內的傳染病傳播創造有利條件。
2024 年 WHO 瘧疾報告顯示，全球估計有 2.63 億瘧疾病例，比 2023 年增加了 1100 萬例。撒哈拉以南非洲（SSA）承擔著全球最高的瘧疾負擔，且正經歷顯著的人口結構變化，越來越多的人口遷移到城市。通常認為城市化會降低瘧疾傳播，但在非洲城市，瘧疾仍持續存在，有時甚至比周邊農村地區的發病率更高。
城市化改變了人類的健康模式，使城市環境中的傳染病風險與農村不同。無規劃的城市擴張、城市農業、植被、旅行者以及蚊子種類的擴散，都對城市瘧疾的流行病學產生重大影響。
在非洲城市，瘧疾控制面臨著主要瘧疾傳播媒介斯蒂芬按蚊（Anopheles stephensi）入侵和擴散的挑戰。這種蚊子已在蘇丹、吉布提、索馬里和埃塞俄比亞等地廣泛存在。模型預測，其傳播范圍將擴大到城市，可能在不斷增長的城市居民中引發嚴重的瘧疾疫情。斯蒂芬按蚊能在人工儲水容器中繁殖，適應環境能力強，在旱季瘧疾傳播低峰期也能存活，并且對多種殺蟲劑產生了抗性。
明確城市瘧疾的流行情況、發病因素對于實現全球健康目標，如可持續發展目標（SDGs）和 WHO 的瘧疾消除目標至關重要。為預防城市瘧疾傳播，人們采取了多種措施，包括使用殺蟲劑處理過的蚊帳（ITN）、室內殘留噴灑（IRS）、針對性環境管理以及病例管理和干預，但這些措施的效果因當地情況而異。
由于對城市地區的定義和城市化進程的界定缺乏共識，影響了城市地區研究的可靠性和可比性。不過，SSA 的大多數城市地區被認為各種傳染病的風險增加。城市瘧疾指的是在城市地區瘧疾的傳播和發生，而無規劃的城市化具有住房條件差、衛生設施不足、蚊子滋生地增多等特點。無規劃的城市化增加了瘧疾傳播風險，且城市瘧疾傳播在不同地區差異顯著，因此需要準確的流行病學數據來有效控制城市瘧疾。本研究旨在梳理 SSA 城市瘧疾感染的流行率、發病率和風險因素，為相關干預措施提供依據 。
方法
本研究依據喬安娜布里格斯研究所（JBI）的范圍綜述指南和 Levac、Colquhoun 和 O’Brien 的增強框架進行。范圍綜述適合解決廣泛的研究目標，能提供某一領域的概述，它整合了定性和定量研究的結果，映射現有證據。
研究采用 “PCC” 框架確定納入標準，即研究對象為城市居民，研究概念為城市瘧疾（包括所有與城市瘧疾相關的調查 / 研究，不論瘧原蟲種類，且報告瘧疾流行率和風險因素），研究背景為撒哈拉以南非洲地區及其國家。研究考慮了觀察性和分析性研究，包括描述性觀察研究設計（如病例系列、病例報告和描述性橫斷面研究）以及符合納入標準的簡單文獻綜述。
搜索策略旨在查找已發表和未發表的研究。通過三步搜索法，首先在 PubMed、CINAHL（EBSCO）、Science direct、Google scholar 和 Cochrane library 進行初步搜索，確定相關文章的標題和摘要中的文本詞及索引詞，制定完整搜索策略，并根據不同數據庫進行調整。同時篩選所有納入證據來源的參考文獻列表，僅納入 2014 年以后發表的英文研究，還搜索了未發表文章和灰色文獻。
證據選擇方面，將搜索到的所有引用整理上傳至 EndNote 21 軟件，去除重復項。由兩名獨立審稿人根據納入標準篩選標題和摘要，再將選定引用的全文納入參考管理器，由獨立審稿人評估，如有分歧通過討論解決。數據提取由三名獨立審稿人使用自行開發的工具進行，提取內容包括參與者、概念、背景、研究方法和與研究問題相關的關鍵發現等，最終數據提取到結構化表格中呈現。
結果
初始文獻搜索從不同數據庫共獲得 2437 篇文章，通過引文和參考文獻檢查又確定了 24 篇。去除 1031 篇重復文章后，對 1428 篇進行標題和摘要篩選，排除 1314 篇不符合納入標準的記錄，最終 114 篇全文文章進入進一步篩選，32 篇被納入主題分析和綜合。
多數納入研究為在 SSA 國家城市環境中開展的社區研究。研究設計以橫斷面研究（24 項）為主，其次是病例對照研究（5 項）。研究來源國家中，埃塞俄比亞有 8 項，加納有 4 項。多數研究報告惡性瘧原蟲（Plasmodium falciparum）為主要瘧原蟲種類，且大多數研究于 2018 年后在線發表。
SSA 地區城市瘧疾的流行率差異很大，在塞內加爾的研究中低至 0.06%，在尼日利亞的研究中高達 55% 。多數研究報告的流行率在 10% - 30% 之間。部分研究表明城市居民的瘧疾流行率高于農村居民，也有研究得出相反結論。在瘧原蟲種類方面，除惡性瘧原蟲外，間日瘧原蟲（Plasmodium vivax）在一些地區也被報告為主要種類，塞內加爾還報告了三日瘧原蟲（Plasmodium malariae）。
眾多研究采用橫斷面研究和病例對照研究設計評估城市瘧疾的影響因素。社會人口學和社會經濟因素方面，加納的研究發現城市居民比農村居民更容易患嚴重瘧疾；多數研究表明年齡是瘧疾感染的決定因素，部分研究發現性別也與城市瘧疾感染有顯著關聯。此外，財富指數、收入、教育程度、職業等因素在不同研究中被證實與瘧疾感染有關。
旅行史也是重要的影響因素，尼日利亞和比奧科島等地的研究表明，有旅行史會增加瘧疾感染的幾率。馬拉維、烏干達和埃塞俄比亞的研究也發現旅行史影響城市居民瘧疾發病情況。
部分研究顯示，既往瘧疾感染史是城市瘧疾感染的預測因素。環境因素方面，尼日利亞和埃塞俄比亞的研究指出，靠近溪流居住會增加感染幾率；埃塞俄比亞的研究還發現環境溫度和相對濕度上升與瘧疾病例增加相關。烏干達和坦桑尼亞的研究表明，城市非正規住區居民的瘧疾流行率更高，城市內瘧疾風險受植被、濕地、建筑密度等環境因素影響。埃塞俄比亞的研究還發現房屋噴灑殺蟲劑、靠近死水、墻壁有孔洞、飼養牲畜以及使用 ITN 等因素與城市瘧疾感染有關 。
討論
本綜述凸顯了 SSA 國家城市瘧疾感染的高負擔，其流行率在 0.06% - 55% 之間波動，這可能是由于研究環境、人口特征、診斷方法和影響瘧疾傳播的環境因素不同導致的。研究還確定了多種與城市瘧疾感染相關的風險因素。
SSA 地區城市瘧疾的高流行率可歸因于環境、人口和社會經濟等多種因素�？焖俪鞘谢瘜е禄A設施薄弱，如排水系統不完善，為蚊子創造了滋生地；高人口密度增加了人與傳播媒介的接觸；農村到城市的人口遷移引入了瘧疾病例；ITN 使用不一致、城市熱島效應等氣候因素也加劇了問題�；卺t療機構的研究可能因患者癥狀明顯而高估瘧疾流行率，且顯微鏡檢查可能因缺乏經驗豐富的檢驗人員和自我用藥等因素產生假陰性結果。此外，部分研究樣本量不均衡也會影響流行率估計的準確性。
不同研究在評估城市瘧疾感染的決定因素時存在差異，這與研究方法和研究人群的特征有關。年齡和性別等社會人口學變量常被認為是瘧疾感染的決定因素，因為它們直接影響易感性，且不同性別在暴露水平、文化習俗和獲得醫療保健方面存在差異。
旅行史成為關鍵決定因素，是因為往返瘧疾流行地區的人可能將瘧原蟲帶入城市，在當地媒介不存在或人群免疫力較低的城市，這種傳播風險更高。既往瘧疾感染史是預測因素，與間日瘧原蟲的復發和惡性瘧原蟲的再燃特性有關。
環境因素中，溪流、濕地、高溫高濕、植被、建筑環境、死水、牲畜等為按蚊創造了適宜生存和繁殖的環境，有利于瘧原蟲傳播。ITN 的使用對減少瘧疾傳播至關重要，低擁有率和使用率與城市瘧疾感染相關。
局限性
本范圍綜述存在一些局限性。不同研究使用的實驗室診斷方法不同，可能導致數據不一致，影響瘧疾感染流行率和風險因素的可比性，未來研究可標準化診斷標準或按方法進行亞組分析。研究設計和研究人群的差異也增加了數據合成的復雜性，可按設計類型或人群分組來提高清晰度。僅納入英文研究可能限制了綜述的全面性，擴大到非英文研究可豐富研究結果。
結論
本綜述發現 SSA 地區城市瘧疾感染流行率較高，且研究間存在顯著差異，這可能與研究環境、人口特征、診斷方法和環境因素有關。同時確定了多種城市瘧疾風險因素，包括社會人口學和社會經濟因素、旅行史、ITN 的擁有和使用、瘧疾感染史以及環境因素�？刂瞥鞘携懠残枰C合采取環境管理、改進診斷和治療、社會經濟干預以及優化城市規劃等措施，以減少蚊子滋生地和人類暴露風險。
